SUPPORT Summaries
Evidence of the effects of health system interventions
for low- and middle-income countries
Evidence of the effects of health system interventions
for low- and middle-income countries
May, 2011 - SUPPORT Summary of a systematic review | print this article |
La práctica general (atención primaria) proporciona el acceso a la mayoría de los pacientes en muchos sistemas de atención de salud, e incluye la atención para un amplio rango de problemas frecuentes de salud, a veces pobremente definidos. La atención primaria puede ser ofrecida en centros de salud, hospitales o por médicos independientes, y a veces cumple una función de control a la entrada para acceder a servicios de especialista. Los reembolsos usualmente se hacen en base a pago por prestación o en base a un per cápita, a menos que los médicos generales sean empleados asalariados. Se ha argumentado que si bien la atención ofrecida por médicos generales es más barata que la atención de especialistas, también es de menor calidad.
Personas que toman decisiones con respecto al rol de la práctica general en un sistema de atención de salud.
Engström S, Foldevi M, Borgquist L. Is general practice effective? A systematic literature review. Scand J Prim Healthcare 2001; 19:131-144.
A summary of studies addressing a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify, select, and critically appraise the relevant research, and to collect and analyse data from the included studies.
SUPPORT – was an international project to support the use of policy relevant reviews and trials to inform decisions about maternal and child health in low- and middle-income countries, funded by the European Commission (FP6) and the Canadian Institutes of Health Research.
| Objetivo de la revisión: Encontrar evidencia acerca de la costo-efectividad y calidad del trabajo hecho por médicos en atención primaria. | ||
| / | Lo que los autores de la revisión buscaron | Lo que los autores de la revisión encontraron |
|---|---|---|
| Intervenciones | Estudios en que fueron comparados costos, calidad y/o resultados en atención primaria versus especialista |
6 estudios de atención primaria y su impacto en indicadores de salud 7 estudios sobre atención primaria y costos en sistemas de aten-ción de salud 6 estudios sobre sistemas de reembolso 4 estudios sobre los efectos en sistemas de control de entrada 6 estudios sobre los efectos en continuidad de atención 6 estudios sobre los efectos de las especialidades médicas en atención primaria 10 estudios que comparan calidad de atención en atención pri-maria y especialista |
| Participantes |
Individuos y Poblaciones. Sin límitaciones respecto al diseño del estudio (cohorte, transversales, caso-control, ECR, revisiones, estudios de bases de datos) |
31 estudios centrados en individuos o eventos 4 estudios que comparan resultados entre población (del mismo país) 3 estudios que comparan resultados entre países 7 revisiones de literatura |
| Contexto | Sin restricciones |
OCDE, mayoría de los Estados Unidos de América (EEUU) y Europa Occidental |
| Resultados | Resultados en salud pública y proporción de recursos sanitarios asignados a atención primaria |
6 estudios sobre resultados en salud pública y proporción de recursos sanitarios asignados a atención primaria 7 estudios en gasto total de sistema de salud y proporción de recursos sanitarios asignados a atención primaria 22 estudios sobre desempeño/efectos de atención primaria y formas de organización 10 estudios sobre diferencias en calidad y costos de atención entre atención primaria y especialista |
| Fecha de la búsqueda más reciente: No especificada. | ||
|
Limitaciones: Esta revisión tiene limitaciones importantes en cuanto a los métodos utilizados para identificar los estudios. Sólo se incluyeron estudios publicados en inglés y las listas de referencia no fueron chequeadas. Tampoco está claro si múltiples revisores buscaron los textos y extrajeron o no los datos. No se informa la fecha de la última búsqueda, y la revisión puede estar desactualizada, dado que fue publicada en 2001. La revisión es narrativa y no se sopesan o cuantifican los hallazgos más allá de los provistos en las publicaciones subyacentes. |
||
Engström S, Foldevi M, Borgquist L. Is general practice effective? A systematic literature review. Scand J Prim Healthcare 2001; 19:131-144.
High: This research provides a very good indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different† is low.
Moderate: This research provides a good indication of the likely effect. The likelihood that effect will be substantially different† is moderate.
Low: This research provides some indication of the likely effect. Howevver, the likelihood that it will be substantially different† is high.
Very low: This research does not provide a reliable indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different† is very high.
* This is sometimes referred to as 'quality of evidence' or 'confidence in the estimate'.
† Substantially different = a large enough difference that it might affect a decision.
See last page for more information.
Un total de 45 publicaciones fueron incluidas, incluyendo revisiones de la literatura, estudios que comparan resultados entre países o poblaciones, y estudios centrados en los individuos o eventos. Todos los estudios se llevaron a cabo en países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), principalmente en los Estados Unidos de América (EE.UU.) y Europa Occidental. Los estudios identificados investigaron el impacto de la atención primaria en los indicadores y costos de salud, compararon los sistemas de reembolso, evaluaron los efectos de los sistemas de control a la entrada, la continuidad de la atención y las especialidades médicas en atención primaria, y compararon la calidad de la atención prestada por los médicos generales y especialistas.
| Resultados | Impacto | Número de participantes (estudios) |
Calidad de la evidencia (GRADE) |
Comentarios |
| Resultados de salud pública y proporción de recursos sanitarios asignados a atención primaria |
- Una mayor disponibilidad de atención primaria se aso-cia con menores tasas de mortalidad, aumento de espe-ranza de vida, menores tasas de mortalidad (post) neonatal, y una menor tasa de bajo peso al nacer - Existe una estrecha asociación entre el ranking de la atención primaria y 12 indicadores de salud pública y razón satisfacción/costo - Falta de médico de atención primaria: OR 4,4 para hipertensión severa no controlada |
(6 estudios) |
|
Comparaciones entre Estados en EEUU Comparaciones entre 10 países Estudio Caso-control |
| GRADE: GRADE Grupo de Trabajo en grados de evidencia (ver arriba y en última página) | ||||
| Resultados |
Impacto | Número de participantes (estudios) |
Calidad de la evidencia (GRADE) |
Comentarios |
| Gasto total del sistema de salud y proporción de recursos sanitarios asignados a atención primaria |
- Una mayor disponibilidad de médicos de atención primaria reduce los costos de atención en salud (dentro y fuera del hospital). Los resultados en salud son similares - Un médico de atención primaria en lugar de uno espe-cialista como médico personal resulta en 33% menos de gasto anual en atención de salud - Un médico de atención primaria en lugar del hospital como fuente primaria de atención resulta en un 35% menos de atención de paciente hospitalizado y un 50% menos de visitas a la urgencia. - Episodios de atención ambulatoria: 53% más barato si se comienza con el médico personal de atención prima-ria - Dolor Lumbar: resultados similares, pero 50% me-nos de costos si es tratado por el médico de atención primaria que por un especialista |
(7 estudios) |
|
Estudios de bases de datos de reclamos de seguros, estudios de cohorte y transversales de individuos, revisión de la literatura incluyendo 23 estudios |
| GRADE: GRADE Grupo de Trabajo en grados de evidencia (ver arriba y en última página) |
||||
| Resultados |
Impacto | Número de participantes (estudios) | Calidad de la evidencia (GRADE) | Comentarios |
| Desempeño/efectos de la atención primaria y de las formas de organizar la atención primaria |
Sistemas de reembolso: Sistema de control a la entrada: Practicas individuales o grupales: Continuidad de la atención: Especialidades médicas en atención primaria: |
(22 estudios) |
|
Estudios de cohorte y transversales, revisión de registros médicos Comparaciones entre países, ECRs Estudio de cohorte
Revisión de la literatura, estudios de cohorte, revisión de reclamos de seguros
Estudio de bases de datos de registros médicos, ECRs, estudios transversales y de cohorte
|
| GRADE: GRADE Grupo de Trabajo en grados de evidencia (ver arriba y en última página) |
||||
| Resultados | Impacto | Número de participantes (estudios | Calidad de la evidencia (GRADE) |
Comentarios |
| Diferencias en calidad y costos entre atención primaria y atención de especialista |
- Sin diferencias en la calidad del manejo de diabetes, hipertensión, dolor lumbar bajo y depresión entre atención primaria y de especialista. - El manejo por médicos generalistas reduce costos en 30-40% sin efectos aparentes en los resultados. |
(10 estudios) |
|
ECRs, estudios de cohorte, revision de registros médicos, revisiones de la literatura |
| GRADE: GRADE Grupo de Trabajo en grados de evidencia (ver arriba y en última página) | ||||
| Hallazgos | Interpretación* |
|---|---|
| APPLICABILIDAD | |
| Todos los estudios incluídos fueron hechos en países de altos ingresos. |
La atención primaria es un componente de prácticamente todos los sistemas de salud porque la atención de los problemas menores de salud tiene que ser provista de manera descentralizada. Por lo tanto, es probable que al menos algunos de los hallazgos de este estudio sean válidos en PMBI también. Conclusiones derivadas de estudios de la atención primaria entregada por los médicos en PAI pueden no ser directamente aplicables a PMBI debido a diferencias estructurales en las opciones de atención de salud, educación y recursos. |
| EQUIDAD | |
| Esta revisión no discutió asuntos relacionados a equidad. |
La atención primaria podría mejorar la equidad mediante la reducción de las barreras de acceso financiero e institucional a la atención de salud. Los recursos ahorrados se podrían emplear para mejorar la equidad. |
| CONSIDERACIONES ECONÓMICAS | |
| La atención primaria puede reducir los costos sanitarios en comparación con los costos de atención de salud de especialista. |
La reducción de costos asociados con la atención primaria son sin duda más relevantes en entornos con recursos limitados y puede resultar en efectos desproporcionadamente positivos sobre la salud pública si los ahorros se invierten en el fomento de la atención de salud. Fomentar la atención primaria por lo general resulta en un menor consumo global de recursos de atención de salud (exámenes diagnósticos, medicamentos, hospitalizaciones, consultas al especialista, etc.). Establecer un sistema de atención primaria requiere recursos adicionales, específicamente para la formación de médicos generales, la información pública y educación y, en su defecto, la infraestructura de atención de salud (como los centros de salud, etc.). |
| MONITOREO Y EVALUACIÓN | |
| La revisión halló evidencia de una sustancial fuente de recursos acerca del beneficio de la atención primaria en el financiamiento y en la salud pública en países de altos ingresos. |
La ausencia de evidencia sobre la efectividad de la atención general en los PMBI llama a un monitoreo comprensivo y evaluación si es que la atención primaria es introducida/expandida/enfatizada. Todas las áreas (financiamiento, salud pública, resultados de salud, satisfacción del paciente, organización, etc.)deben ser monitorizadas y evaluadas. |
|
*Opiniones hechas por los autores de este resumen, y no necesariamente por los autores de la revisión, basadas en los hallazgos de la revisión y consulta con investigadores y diseñadores de políticas en países de medianos y bajos ingresos. Para más detalles acerca de cómo se hicieron estas opiniones ver: http://www.support-collaboration.org/summaries/methods.htm |
|
Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L. Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review. J Health Serv Res Policy. 2001; 6:44-55.
Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD002215. DOI: 10.1002/14651858.CD002215.
Lewin S, Munabi-Babigumira S, Glenton C, Daniels K, Bosch-Capblanch X, van Wyk BE, Odgaard-Jensen J, Johansen M, Aja GN, Zwarenstein M, Scheel IB. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and the management of infectious diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004015. DOI: 10.1002/14651858.CD004015.pub3
Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344:1129 – 33.
WHO. Alma Ata 1978. Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Geneva: WHO; 1978.
Resumen elaborado por
Peter Steinmann, Swiss Tropical and Public Health Institute, Suiza.
Conflictos de interés
Ninguno declarado. Para más detalles revisar: www.support-collaboration.org/summaries/coi.htm
Agradecimientos
Este resumen ha sido evaluado por pares: Sven Engström, Suecia; Julie Cliff, Mozambique
Este resumen debe citarse como
Steinmann P. Is general practice effective? A SUPPORT Summary of a systematic review. May 2011. www.support-collaboration.org/summaries.htm
Palabras claves
Todos los resúmenes: políticas de salud informadas por evidencia, basado en evidencia, revisión sistemática, investigación en sistemas de salud, atención de salud, países de medianos y bajos ingresos, países en vías de desarrollo, atención de especialista, médico generalista, costo, resultados en salud, per cápita, pago por servicio, control a la entrada.
