SUPPORT Summaries
Evidence of the effects of health system interventions
for low- and middle-income countries
Evidence of the effects of health system interventions
for low- and middle-income countries
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Los médicos de atención primaria actúan como guardianes de las referencias de pacientes a la atención especializada, asesoramiento diagnóstico y el tratamiento, o cuando se necesitan procedimientos especializados. Sin embargo, se han observado variaciones inexplicables en las tasas de derivación de los médicos de atención primaria, referencias inapropiadas tienen implicaciones negativas para los pacientes, para los costos de la atención y para los sistemas sanitarios.
Este resumen describe las pruebas en las intervenciones para mejorar las referencias de la atención primaria a la atención secundaria.
Mensajes clave
►la educación profesional que incluye directrices, listas de control, materiales de video y de extensión educativa por especialistas, probablemente, mejorar la cantidad y calidad de las derivaciones
►sesiones practicante cuidado y consultores principales conjuntos son probablemente el resultado de mejora de los resultados de los pacientes
►Las intervenciones institucionales que pueden mejorar las tasas de derivación y la adecuación de referencia incluyen:
►La educación profesional que sólo incluye la difusión pasiva de directrices de derivación probablemente conduce a la poca o ninguna diferencia en la cantidad y calidad de las derivaciones
►Los efectos de los incentivos financieros sobre las tasas de derivación son inciertos
La gente la toma de decisiones sobre referencias entre la atención primaria y los niveles de atención secundaria
Un Akbari, Mayhew A, Al-Alawi MA, J Grimshaw, Winkens R, Glidewell E, C Pritchard, Thomas R, Fraser C. Las intervenciones para mejorar las derivaciones de pacientes ambulatorios de atención primaria a la atención secundaria. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2008, Número 4. Art. No .: CD005471. DOI: 10.1002 / 14651858.CD005471.pub2
A summary of studies addressing a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify, select, and critically appraise the relevant research, and to collect and analyse data from the included studies.
SUPPORT – was an international project to support the use of policy relevant reviews and trials to inform decisions about maternal and child health in low- and middle-income countries, funded by the European Commission (FP6) and the Canadian Institutes of Health Research.
Los proveedores de atención primaria deben tomar decisiones sobre qué pacientes y referirse a los especialistas para el asesoramiento sobre el diagnóstico o la gestión de procedimientos y cuidados especializados. Sin embargo, la evidencia sugiere que tales procesos de derivación podrían mejorarse. Algunos pacientes pueden ser referidos de forma inapropiada o que no pueden ser referidos cuando deberían ser; otros se refieren a pruebas o procedimientos innecesarios.
Una revisión sistemática anterior por Grimshaw (1998) encontró relativamente poca investigación evaluación de las intervenciones para mejorar el comportamiento de referencia. Varios estudios posteriores se han completado, y el resumen que aquí se presenta se basa en una actualización de la revisión de Akbari et al en el que la efectividad de las intervenciones para mejorar las referencias de la atención primaria a la atención especializada se evaluó.
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Acerca de la revisión sistemática que respalda este resumen |
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objetivos de la revisión: Para evaluar los efectos de las intervenciones para modificar las tasas de derivación de pacientes ambulatorios de atención primaria o mejorar la adecuación de dichas derivaciones para pacientes ambulatorios.
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| Tipo de | Lo que los autores de la revisión buscaron | Lo que los autores de la revisión encontraron |
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diseños de los estudios y las intervenciones
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Los ensayos aleatorios, ensayos no aleatorios, controlados tipo antes y después, y series de tiempo interrumpido de las intervenciones para cambiar las tasas de derivación pacientes ambulatorios o mejorar adecuación de dichas derivaciones.
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Se encontraron 17 estudios, de los cuales 9 intervenciones evaluadas profesionales educativos, 4 intervenciones organizacionales evaluadas, y 4 intervenciones financieras evaluadas. De los 17 estudios identificados, 10 ensayos fueron aleatorios, 1 fue un ensayo no aleatorio, 5 fueron controlados tipo antes y después, y 1 fue un estudio de series de tiempo interrumpido.
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Participantes
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médicos de atención primaria, incluidos los médicos generales, médicos de familia, médicos de familia, médicos de familia y otros médicos que trabajan en los entornos de atención primaria, que cumplen tareas de atención primaria.
médicos especialistas que trabajan en hospitales o centros ambulatorios de la comunidad. |
Los médicos de atención primaria y médicos especialistas.
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Settings |
atención primaria y hospitales. |
12 de los estudios se encuentran en el Reino Unido, 2 en los EE.UU., y 1 cada uno en los Países Bajos, Palestina, y Finlandia. |
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resultados |
El desempeño del proveedor medida objetivamente en centros de salud (por ejemplo, las tasas de derivación o conveniencia de referencia) o los resultados de salud. |
Número de visitas de atención primaria, las tasas de derivación, adecuación de las mismas, la casuística de las derivaciones, la adecuación de las investigaciones especializadas, costos de recetas.
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Fecha de la búsqueda más reciente: octubre de de 2007 |
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Limitaciones: Se Trata De Una Revisión Sistemática busque Realizada con Limitaciones de poca Importancia.
Un Akbari, Mayhew A, Al-Alawi MA, J Grimshaw, Winkens R, Glidewell E, C Pritchard, Thomas R, Fraser C. Las intervenciones para mejorar las derivaciones de pacientes ambulatorios de atención primaria a la atención secundaria. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2008, Número 4. Art. No .: CD005471. DOI: 10.1002 / 14651858.CD005471.pub2 |
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La revisión identificó 17 estudios y, en total, se realizaron 23 comparaciones separadas. Nueve estudios (14 comparaciones) evaluaron intervenciones educativas profesionales, 4 estudios evaluaron las intervenciones organizacionales y 4 estudios (5 comparaciones) evaluaron intervenciones financieras. La mayoría de los estudios (16) eran de entornos de ingresos altos.
1) La educación profesional
Las intervenciones incluyeron: la difusión pasiva de directrices especialista de referencia locales; la difusión de pautas de derivación utilizando hojas de derivación estructuradas (usando listas de control diseñado para ser completado en el punto de referencia como una manera de impulsar médicos de atención primaria sobre los elementos clave de sus propias investigaciones previas a la remisión y el tratamiento del paciente); y la atención secundaria, educativos, estrategias dirigidas proveedor.
►La difusión pasiva de directrices de referencia y listas de control, probablemente como resultado poca o ninguna mejora en la cantidad o calidad de las derivaciones. La certeza de esta evidencia es moderada.
►La combinación de pautas de derivación y listas de control estructuradas, junto con los materiales de vídeo o de extensión educativa, probablemente mejora las tasas de derivación, la idoneidad de referencia, y la gestión previa a la derivación de pacientes por médicos de atención primaria. La certeza de esta evidencia es moderada.
► directrices de derivación con hojas de derivación estructuradas probablemente resultan en poco o ningún cambio en los resultados de los pacientes. La certeza de esta evidencia es moderada.
►sesiones de practicante, cuidado y consultores. Los principales conjuntos son probablemente el resultado de mejora de los resultados de los pacientes. La certeza de esta evidencia es moderada.
Educación profesional |
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Paciente: médicos de atención primaria Settings:servicios de atención primaria que se refieren a la atención secundaria de servicios especializados |
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resultados
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Impacto |
La certeza de la evidencia (GRADO) |
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Las tasas de derivación
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Pasiva difusión directriz solo (2 estudios) y las directrices de derivación con hojas de derivación estructuradas (2 estudios) dio como resultado poco o ningún cambio en las tasas de derivación. proveedor de la educación secundaria dirigida por consecuencia un aumento de las remisiones para la dispepsia (cambio relativo: + 54%) (1 estudio); disminución de referencias para la cirugía ortopédica (cambio relativo: 47,9%) (1 estudio); y no hay cambios en las referencias para enfermedades trazadoras (1 estudio). |
[Grado Calidad = Moderado] |
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Patient load |
Una intervención multifacética que incluye directrices, educación, hojas de derivación, nuevo personal y cambios de equipo, dio lugar a una reducción del 50% de remisión (1 estudio). directrices de referencia, hojas de derivación estructuradas, reuniones educativas, e investigaciones de libre acceso para la evaluación de las condiciones urológicas dieron lugar a diferencias en el número de consultas de atención primaria, pero la reducción del tiempo para las primeras citas especializadas en espera (Relación de los medios de los tiempos de espera: 0,7, IC del 95%: 0,55 a 0,89) y un aumento de la probabilidad de una decisión de gestión que se alcanzan después de una cita en el hospital (OR 5,8; IC del 95%: 2.9 a 11.5) (1 estudio). |
[Grado Calidad = Moderado] |
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Adecuación de las mismas |
El uso de una lista de control y de vídeo por los médicos generales, probablemente, mejora la conveniencia de referencia (1 estudio). La extensión educativa dirigido por los proveedores de atención secundaria probablemente mejora la conveniencia de referencia para investigaciones especializadas de la dispepsia (1 estudio). la directriz difusión pasiva, con o sin servicios de extensión, probablemente conduce a la poca o ninguna diferencia en la conveniencia de referencia para enfermedades trazadoras (1 estudio).
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[Grado Calidad = Moderado] | |
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El manejo del paciente |
la directriz difusión pasiva, con o sin servicios de extensión, probablemente conduce a la poca o ninguna diferencia en el manejo del paciente del hospital de enfermedades trazadoras (1 estudio). directrices de referencia junto con hojas de derivación estructuradas probablemente mejorar las evaluaciones y la gestión de los problemas de fertilidad por médicos de atención primaria (2 estudios) previas a la remisión; esta forma de intervención también dio lugar a un mejor cumplimiento de las directrices de derivación urológica, y reduce los tiempos de espera para consultas externas hospitalarias (1 estudio). La extensión educativa por los proveedores de atención secundaria no dio lugar a cambios en el número de investigaciones de pacientes ortopédicos, pero dio como resultado un aumento en el uso de la terapia de inyección por los médicos de atención primaria (30,6% frente al control de estudio 11,7%, p <0,001) ( 1 estudio). |
[Grado Calidad = Moderado] |
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resultados de los pacientes |
pautas de derivación con hojas de derivación estructuradas como resultado poco o ningún cambio en los resultados de los pacientes de enfermedades urológicas a los 12 meses (1 estudio). médico de atención primaria conjunta y sesiones de consultores ortopédicos como resultado un aumento en los pacientes que estaban libres de enfermedad después de un año (35,7% frente al control de estudio 23,7%, p <0,05) (1 estudio).
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[Grado Calidad = Moderado]
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GRADE: Grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE (ver arriba y última página) |
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2) Las intervenciones institucionales
Las intervenciones institucionales que incluyen cambios en la entrega de atención médica, y cómo dicha atención se organiza o se entregan. Cuatro estudios evaluaron los efectos de los cambios de organización relativas a la remisión a la atención secundaria. Estos incluyen una evaluación de las disciplinas médicas (por ejemplo, si los médicos fueron capacitados en medicina familiar o medicina interna), la prestación de servicios de fisioterapia en atención primaria, la obtención de una segunda opinión interna sobre las remisiones, y la disponibilidad de espacios para citas dentro de la atención secundaria servicios en proporción al tamaño de la práctica primaria referencia.
►La prestación de servicios de fisioterapia a nivel de atención primaria puede disminuir el número de derivaciones a los servicios de ortopedia y reumatología especializadas. La certeza de esta evidencia es baja.
►Las segundas opiniones internas pueden reducir las tasas de derivación y mejorar la adecuación de referencia. La certeza de esta evidencia es baja.
►los huecos dedicados en los niveles secundario para cada práctica de atención primaria pueden disminuir las tasas de derivación a la atención especializada.
La certeza de esta evidencia es baja.
►Prácticas en las que los médicos están capacitados en medicina familiar en comparación con las prácticas en las que los médicos están entrenados en medicina interna puede resultar en una reducción de referencias y un menor número de visitas a cuidados intensivos y urgencias. La certeza de esta evidencia es baja.
Las intervenciones institucionales |
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Paciente: médicos de atención primaria Intervención: organización de la asistencia sanitaria y las intervenciones de prestación Comparación: Ninguna intervención |
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| resultados |
Impacto
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La certeza de la evidencia (GRADO) |
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Las tasas de derivación
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Proporcionar la fisioterapia en atención primaria puede disminuir las tasas de derivación de ortopediay reumatología (1 estudio); asignación de espacios para citas especializadas para consultas de atención primaria pueden mejorar las tasas de derivación (1 estudio); 30% de las derivaciones se evaluaron como "innecesaria", según una segunda opinión, en la casa (1 estudio) |
[Grado Calidad = Moderado] |
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carga de pacientes |
Una intervención multifacética que incluye directrices, educación, hojas de derivación, nuevo personal y cambios de equipo, dio lugar a una reducción del 50% de remisión (1 estudio). directrices de referencia, hojas de derivación estructuradas, reuniones educativas, e investigaciones de libre acceso para la evaluación de las condiciones urológicas dieron lugar a diferencias en el número de consultas de atención primaria, pero la reducción del tiempo para las primeras citas especializadas en espera (Relación de los medios de los tiempos de espera: 0,7, IC del 95%: 0,55 a 0,89) y un aumento de la probabilidad de una decisión de gestión que se alcanzan después de una cita en el hospital (OR 5,8; IC del 95%: 2.9 a 11.5) (1 estudio).
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[Grado Calidad = Moderado]
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Adecuación de las mismas |
El uso de una lista de control y de vídeo por los médicos generales, probablemente, mejora la conveniencia de referencia (1 estudio). La extensión educativa dirigido por los proveedores de atención secundaria probablemente mejora la conveniencia de referencia para investigaciones especializadas de la dispepsia (1 estudio). la directriz difusión pasiva, con o sin servicios de extensión, probablemente conduce a la poca o ninguna diferencia en la conveniencia de referencia para enfermedades trazadoras (1 estudio). |
[Grado Calidad = Moderado]
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El manejo del paciente |
la directriz difusión pasiva, con o sin servicios de extensión, probablemente conduce a la poca o ninguna diferencia en el manejo del paciente del hospital de enfermedades trazadoras (1 estudio). directrices de referencia junto con hojas de derivación estructuradas probablemente mejorar las evaluaciones y la gestión de los problemas de fertilidad por médicos de atención primaria (2 estudios) previas a la remisión; esta forma de intervención también dio lugar a un mejor cumplimiento de las directrices de derivación urológica, y reduce los tiempos de espera para consultas externas hospitalarias (1 estudio). La extensión educativa por los proveedores de atención secundaria no dio lugar a cambios en el número de investigaciones de pacientes ortopédicos, pero dio como resultado un aumento en el uso de la terapia de inyección por los médicos de atención primaria (30,6% frente al control de estudio 11,7%, p <0,001) ( 1 estudio).
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[Grado Calidad =Moderado] | |
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resultados de los pacientes |
pautas de derivación con hojas de derivación estructuradas como resultado poco o ningún cambio en los resultados de los pacientes de enfermedades urológicas a los 12 meses (1 estudio). médico de atención primaria conjunta y sesiones de consultores ortopédicos como resultado un aumento en los pacientes que estaban libres de enfermedad después de un año (35,7% frente al control de estudio 23,7%, p <0,05) (1 estudio).
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[Grado Calidad =Moderado] |
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GRADE: Grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE (ver arriba y última página) |
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3) Financial interventions
Four studies evaluated financial interventions: these included changes in provider remuneration, participation in fundholding schemes (UK National Health Service), and charging patients equivalent rates for being seen by a private specialist as by a hospital-based specialist. The certainty of the evidence provided by these studies was very low.
►The effects of financial interventions on referral rates are uncertain. The certainty of this evidence is very low.
Un Akbari, Mayhew A, Al-Alawi MA, J Grimshaw, Winkens R, Glidewell E, C Pritchard, Thomas R, Fraser C. Las intervenciones para mejorar las derivaciones de pacientes ambulatorios de atención primaria a la atención secundaria. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2008, Número 4. Art. No .: CD005471. DOI: 10.1002 / 14651858.CD005471.pub2
High: This research provides a very good indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different† is low.
Moderate: This research provides a good indication of the likely effect. The likelihood that effect will be substantially different† is moderate.
Low: This research provides some indication of the likely effect. Howevver, the likelihood that it will be substantially different† is high.
Very low: This research does not provide a reliable indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different† is very high.
* This is sometimes referred to as 'quality of evidence' or 'confidence in the estimate'.
† Substantially different = a large enough difference that it might affect a decision.
See last page for more information.
| Recomendaciones | Interpretación* |
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| APLICABILIDAD |
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La mayoría de los estudios incluidos se realizaron en países de ingresos altos y dentro de los sistemas de salud en particular. Estos sistema incluye, por ejemplo, el Sistema Nacional de Salud con fondos públicos en el Reino Unido, y Medicaid en los EE.UU.
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Los estudios se realizaron en entornos con recursos adecuados en los que los servicios de atención primaria fueron proporcionados por un número adecuado de profesionales, y relativamente fácil acceso estaba disponible a los servicios especializados. Tales escenarios no están necesariamente disponibles o posible en muchos países de bajos ingresos. por lo tanto, deben ser interpretados con precaución cuando se aplica a los países de bajos ingresos los hallazgos del estudio.
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| EQUIDAD |
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Los estudios se basaron en gran medida en los entornos urbanos, en poblaciones con relativa equidad en la salud y el acceso a la asistencia sanitaria.
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Las intervenciones pueden aumentar la desigualdad si no se aplican o se adaptan a las poblaciones en zonas rurales o remotas o si hay variaciones o diferencias socio-económicas sustanciales entre los que recibieron la intervención. |
| CONSIDERACIONES ECONÓMICAS |
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Cálculo de los costos se incluyeron en varios estudios, pero las evaluaciones económicas completas rara vez se informó.
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Hay poca información sobre el coste-effectivenes de las intervenciones. Por lo tanto, los costos estimados locales deben llevarse a cabo, sobre todo en contextos diferentes a las investigaciones iniciales.
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| MONITOREO Y EVALUACIÓN |
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Los estudios se llevaron a cabo durante períodos de tiempo relativamente cortos (un máximo, por ejemplo, de dos años),y en los sistemas de salud en los países de ingresos altos. Los estudios se centraron en la medición de los resultados del proceso; muy pocos estudios evaluaron los resultados de salud de los pacientes. |
Cualquier intervenciones realizadas sobre la base de los resultados de la revisión deben incluir un componente de vigilancia para evaluar theperformance de la intervención en el contexto. Las evaluaciones deben medir la adecuación de las referencias, no sólo el número de referencias. Resultados de los pacientes también deben ser considerados.
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* Las opiniones emitidas por los autores de este resumen no son necesariamente aquellas de los autores de la revisión, en base a los resultados de la revisión y consulta con los investigadores y los políticos en los países de bajos ingresos. Para obtener detalles adicionales sobre cómo se emitieron estas opiniones visite: http://www.support-collaboration.org/summaries/methods.htm |
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Related literature
Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman AD, O’Brien M. Changing provider behavior: An overview of systematic reviews of interventions. Medical Care 2001; 39:Supplement 2, II-2 - II-45.
Getting evidence into practice. Effective Health Care 1999; 5:(1).
www.york.ac.uk/inst/crd/pdf/ehc51.pdf
Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay C, Vale L et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004; 8:(6).
www.hta.nhs.uk/fullmono/mon806.pdf
NorthStar – How to design and evaluate quality improvement interventions in healthcare: NorthStar is a tool providing a range of information, checklists, examples and tools based on current research on how best to design and evaluate quality improvement interventions.
www.rebeqi.org/?pageID=36&ItemID=18
Coulter A. Does the referral system work? Roland M, Coulter A, editor(s). Hospital Referrals. Oxford: Oxford University Press, 1992.
Wilkin D. Patterns of referral: explaining variation. Roland M, Coulter A, editor(s). Hospital Referrals. Oxford: Oxford University Press, 1992
This summary was prepared by
Dudley LD, Faculty of Health Sciences, University of Stellenbosch and Tomás Pantoja, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile
Conflict of interest
None declared. For details, see: www.supportsummaries.org/coi
Acknowledgements
This summary has been peer reviewed by: Harriet Nabudere, Uganda and Ayub Akbari, Canada.
This review should be cited as
Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, Pritchard C, Thomas R, Fraser C. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005471. DOI: 10.1002/14651858.CD005471.pub2.
The summary should be cited as
Dudley LD, Pantoia T. Do educational, organisational or financial interventions improve referrals from primary to secondary care? A SUPPORT Summary of a systematic review. April 2015. www.supportsummaries.org
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